Survey

Имя

Номер телефона

Никнейм в Telegram

Дата рождения

Рост

Текущий вес

Менялся ли вес в последние несколько лет?

Семейное положение

Не замужем/не женат

Замужем/женат

Дети

Нет

Да, кол-во:

Ваш главный запрос в работу со мной

Каким вы видите результат нашей работы

например: похудеть на 5 кг / наладить цикл / создать рельеф тела

Опишите свой будний день по часам (подъём, работа, еда, отдых, сон)

Во сколько обычно ложишься спать?

Во сколько обычно просыпаешься?

Просыпаешься с ощущением:

Есть ли ночные пробуждения?

Есть ли у тебя четкий режим или всё хаотично?

Твоя основная деятельность

сидячая
смешанная
физически активная
высокая эмоциональная нагрузка
высокая интеллектуальная нагрузка
Свой вариант

Сколько часов в день ты работаешь?

Чувствуешь ли ты, что работа истощает тебя? Почему?

Умеешь ли ты завершать рабочий день или «остаёшься в работе» даже вечером?

легко отключаюсь

иногда сложно

почти всегда в напряжении

Свой вариант

Сколько проходишь шагов в день?

Есть ли регулярные тренировки? Какие и сколько раз в неделю?

Ты тренируешься потому что:

люблю движение
надо для фигуры
снимаю стресс и тревогу
боюсь поправиться
по привычке
Свой вариант

После тренировок ты чувствуешь:

Сколько приемов пищи в день?

Завтрак

есть ежедневно

иногда пропускаю

почти никогда не завтракаю

Свой вариант

Перерывы между приемами пищи

За сколько часов последний прием пищи перед сном?

Опиши свой обычный рацион за день

Разнообразие продуктов и еды

отсутствует

однообразно

разнообразно

Свой вариант

Любимые продукты и блюда

Есть ли продукты, без которых «сложно жить»?

Продукты, которые вызывают неблагоприятные ощущения / реакции /симптомы?

Бывают ли эпизоды переедания?

Есть ли запреты/жёсткие ограничения в еде? Какие?

Для тебя еда - это:

ресурс / энергия

удовольствие

источник тревоги

способ справляться со стрессом

не задумываюсь

Свой вариант